Zorg inkopen: de beste zorg voor de beste prijs

Heb je medische zorg nodig? Dan zijn wij er om die voor jou te vergoeden. Maar we gaan ook op zoek naar de beste zorg voor je. Wat is de beste zorg? Waar vind je die? Daar maken we afspraken over. Met de zorgverleners, zoals huisartsen, apothekers, fysiotherapeuten en ziekenhuizen. Afspraken over de kwaliteit, de prijs en de bereikbaarheid van zorg: we kopen zorg in bij hen. Zorg moet goed zijn, maar ook betaalbaar blijven. Zo kunnen we ook jouw premie betaalbaar houden.

Niet-gecontracteerde zorg: wat krijg je vergoed?

Nationale-Nederlanden maakt afspraken met zorgverleners en leveranciers over de kwaliteit van de zorg en over tarieven. Kies je voor zo’n gecontracteerde partij, dan vergoedt Nationale-Nederlanden de geleverde zorg voor 100%.

Kies je voor een partij waarmee Nationale-Nederlanden geen afspraken heeft (een niet-gecontracteerde partij)? Dan ligt de hoogte van de vergoeding aan welke basisverzekering je hebt.

Zorg Voordelig

• We vergoeden 70% van de rekening bij niet-gecontracteerde partijen. En nooit meer dan het maximumtarief.

Zorg Vrij

• We vergoeden de rekening volledig.
• Een enkele keer krijgen we een rekening van een zorgverlener die onredelijk hoog is. De wet bepaalt dat wij deze rekening niet mogen vergoeden. Gelukkig komt dit bijna nooit voor.
• Alleen voor niet-gecontracteerde GGZ, wijkverpleging en fysiotherapie vergoeden we 75%. En nooit meer dan het maximumtarief.

Wat is het inkoopbeleid van Nationale-Nederlanden?

En wat betekent onze manier van zorg inkopen voor jou?

• Wij kiezen voor goede zorg en een goede samenwerking tussen je huisarts en specialisten. Op regionaal niveau, zodat de zorg is afgestemd op de mensen die daar wonen. Goede ervaringen worden landelijk uitgewisseld.
• In verschillende regio’s zijn er initiatieven om zorg anders te organiseren voor betere zorg. We dragen hier aan bij, volgen ze, financieren ze en voeren ze uit in heel Nederland. Een mooi voorbeeld is een eerste zorgcentrum in Heerlen waar cardiologen nauw samenwerken met huisartsen. Dit heeft gezorgd voor minder wachttijd en makkelijk bereikbare zorg.
• Nationale-Nederlanden maakt afspraken over wachttijden met zorgverleners. We kiezen voor zoveel mogelijk zorg dicht bij huis.

Wat is het hinderpaalcriterium?

Een lagere vergoeding mag jouw keuze voor een ziekenhuis of zorgverlener niet in de weg staan. Dit wordt ‘het hinderpaalcriterium’ genoemd. Kun je niet naar een zorgverlener zonder contract, die past bij jouw situatie, bijvoorbeeld omdat je die niet kunt betalen? Dan kan dit een hinderpaal zijn. Geldt dit voor jou en heb je de basisverzekering Zorg Voordelig? Of heb je de basisverzekering Zorg Vrij en wil je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener voor fysiotherapie, ggz of wijkverpleging? Dan kun je een hogere vergoeding aanvragen tot maximaal het gemiddeld afgesproken tarief.

Stuur jouw schriftelijk verzoek met onderbouwing naar Nationale-Nederlanden. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met je op.

Nationale-Nederlanden Zorgverzekering,
Postbus 4016,
5004 JA TILBURG

Tijdigheid en bereikbaarheid

Nationale-Nederlanden gebruikt verschillende streefnormen. Voor tijdigheid, het op tijd zijn, en de bereikbaarheid van de zorg heeft Nationale-Nederlanden verschillende streefnormen. De zogenaamde 'doorleververplichting' bij een 'omzetplafond' is hierbij ook belangrijk. We leggen je uit wat deze begrippen betekenen.

Omzetplafond

Nationale-Nederlanden koopt elk jaar bij zorgverleners zorg in voor een bepaald bedrag: het zogenaamde omzetplafond. Dit omzetplafond is het maximale bedrag dat de betreffende zorgverlener elk jaar aan zorg kan leveren.

Het is het mogelijk dat de zorgverlener van jouw keuze je weigert voor een behandeling, als zijn jaarlijkse omzetplafond is bereikt. Vaak komt dit in de laatste maanden van het jaar voor en vooral bij kleine zorgverleners. Zoek dan een andere zorgverlener. Dit kan alleen voorkomen in de volgende situaties:

• Je hebt de zorgverzekering Zorg Voordelig en je maakt gebruik van GGZ, wijkverpleging (thuiszorg), een revalidatiecentrum, ziekenhuis of een zelfstandige behandelcentrum.
• Je hebt de zorgverzekering Zorg Vrij en je maakt gebruik van GGZ of wijkverpleging (thuiszorg).

Doorleververplichting

Heb je de Zorg Vrij verzekering, dan mag je voor alle andere zorg zelf je zorgverlener kiezen. Dan geldt de zogenaamde ‘doorleververplichting’: je kunt een behandeling krijgen bij de zorgverlener van jouw keuze, ook als de zorgverlener zijn jaarlijkse omzetplafond bereikt heeft.

Geeft je zorgverlener toch aan dat zijn omzetplafond bereikt is? Neem contact op met het Nationale-Nederlanden Zorgteam op telefoonnummer 013 593 82 25 (lokaal tarief). Je kiest voor de optie ‘Wachtlijstbemiddeling’. Het zorgteam is van 8.30 tot 17.00 uur bereikbaar van maandag tot en met vrijdag. Het Zorgteam kan met de door jou gekozen zorgverlener in gesprek gaan, zodat jouw behandeling toch door kan gaan. Als je toch een andere zorgverlener wilt, dan kunnen zij je ook hiermee helpen.

Streefnormen van Nationale-Nederlanden

Voor de tijdigheid, het op tijd zijn, van zorg gebruikt Nationale-Nederlanden de streefnormen als minimale eis. Online geeft Nationale-Nederlanden inzicht in het beleid per verstrekking. Indien er extra eisen zijn opgenomen, worden deze vermeld. Bereikbaarheid wordt door Nationale-Nederlanden op verschillende manieren meegenomen in de contracteerproces. Er moet altijd keuzevrijheid zijn voor een verzekerde door minimaal twee zorgverleners in een werkgebied te contracteren. Dit werkgebied is alleen niet bepaald op basis van een aantal kilometers, maar op basis van de zorgvraag en het zorgaanbod.

Online geeft Nationale-Nederlanden inzicht in deze rechten door middel van de Zorgvergelijker. Op basis van deze tool krijg je als verzekerde inzicht in welke zorgverleners dichtbij zijn gecontracteerd en het aantal kilometers. De Zorgvergelijker laat ook aanvullende informatie zien over de bereikbaarheid, zoals rolstoeltoegankelijkheid, parkeergelegenheid en faciliteiten per praktijk. Als Nationale-Nederlanden bijzondere eisen hieraan stelt, staan deze eisen vermeld in het inkoopbeleid per verstrekking.

De streefnormen die Nationale-Nederlanden onder andere gebruikt, zijn de volgende:

• 80% van de verzekerden moet binnen 2 werkdagen terecht kunnen bij de huisarts. De maximale toegangstijd bedraagt 3 werkdagen.
• Verzekerden moeten binnen 1 werkdag terecht kunnen bij de apotheek.
• Verzekerden moeten binnen 1 week toegang hebben tot paramedische zorg.
• (Met uitzonderingen van spoedgevallen) moet 80% van de verzekerden binnen 3 weken toegang hebben tot ziekenhuiszorg. De maximale toegangstijd bedraagt 4 weken.
• 80% van de verzekerden moet binnen 3 weken toegang hebben tot diagnostische/indicatiestellende zorgverlening. De maximale toegangstijd bedraagt 4 weken.
• 80% van de verzekerden moet binnen 3 weken toegang hebben tot een poliklinische behandeling. De maximale toegangstijd bedraagt 4 weken.
• 80% van de verzekerden moet binnen 5 weken toegang hebben tot een klinische behandeling. De maximale toegangstijd bedraagt 7 weken.